Olavi Tenni

Terapian periaatteet

Henkilöllä ilmeni ruokaillessa paniikkikohtauksen luontoinen nielemisongelma. Häntä tutkittiin terveydenhuollossa monipuolisesti viiden kuukauden ajan, mutta elimellistä syytä ei löydetty. Tänä aikana henkilö söi vain soseutettua ruokaa ja paino putosi muutamia kiloja. Henkilö tuntee olonsa ahdistuneeksi ja stressaantuneeksi. Tämän jälkeen hänelle  suositeltiin hoidoksi henkistä rentoutumismenettelyä. 

Henkilö hakeutui terapiaan, jossa sovellettiin kognitiivisen psykoterapian ja  rentoutus/suggestoterapian prosesseja, jossa työmenetelmänä on tunteiden, ajatusten ja ongelmia ylläpitävien toimintatapojen tarkastelu ja tunnistaminen, kuvaaminen ja niiden muokkaaminen henkilön hyvinvointia lisäävään suuntaan. Lähtökohtana oli, että henkilö on motivoitunut muutoksiin ja osallistuu aktiivisesti terapiaan. Asiakkaan muutosvalmius oli alusta alkaen hyvin myönteinen. Terapiassa ongelman käsittelyssä edettiin vaiheittain: harkintavaihe (tiedostaa muutoksen tarpeen, hyödyt ja haitat ja pohtii muutosta), valmistautumisvaihe (valmis toimimaan ja ratkaisun tekeminen) sekä toimintavaihe (aktiivinen osallistuminen). Motivaatiota vahvistettiin vaiheiden aikana osoittamalla empatiaa, pohdiskeltiin henkilön tavoitteiden ja käyttäytymisen eroa,  itsekontrollin tärkeyttä ja kokeiluja suosimalla. Tuetaan henkilön uskoa omaan pystyvyyteen, itse pystyy tekemään itselleen jotakin. Henkilökohtaiset vahvuudet ja positiivisuus ovat tärkeitä. Näillä haluttiin johdatella asiakas tutkimaan ristiriitaa nykytilan ja tavoitetilan välillä ja järkisyitä muutoksen tarpeellisuuteen sekä kärsivällisyyttä sietää epämukavuutta mahdollisen hyödyn saavuttamiseksi.

Terapian periaatteet selvitettiin järkevällä ja helppotajuisella tavalla tarkoituksena saada henkilö hyväksymään sovellettavat menetelmät, karsia epäluulo käytettäviä menetelmiä kohtaan. Tarkoitus oli myös saavuttaa luottamuksellinen vuorovaikutustilanne. Haluttiin soveltaa myötäilemisen strategiaa, olla samaa mieltä henkilön kanssa ja normalisoida mahdollinen epäröivä asenne menetelmän tehokkuudesta sekä ottaa terapia paremminkin kokeilun kannalta. Kun henkilön ongelma pohjautui fyysiseen, elimelliseen tapahtumaan, niin muut mahdolliset elimelliset syyt oli terveydenhuollossa aikaisemmin tutkittu perusteellisesti ja suljettu pois. Samalla oli tuotu esiin, että fysiologiset ja psykologiset toiminnot vaikuttavat toisiinsa. Kun henkilön oireet olivat jatkuneet useita kuukausia, hänelle oli terveydenhuollossa määrätty kohtuullisen vahva lääkitys.

Terapian tavoitteet

Asiakkaan kanssa keskusteltiin millaiset tavoitteet ovat realistisia ja miten tullaan etenemään . Todettiin että ahdistus ja pelko ovat inhimillisiä kokemuksia ja että asiakkailta häviää usein terapian jälkeen osa oireista. Realistinen tavoite on vaikka suhtautuminen ahdistukseen ja paniikkiin uudella tavalla. Niiden voi ajatella olevan pikemmin epämukavia fyysisiä kuin vaaran tai katastrofin tuntemuksia ja niitä voi oppia sietämään paremmin ja vaikuttaa näin oman elämänsä mukavuuteen. Vuorovaikutuksellisen keskustelun tarkoituksena oli lisätä asiakkaan tietoa ja tietoisuutta ahdistuksesta ja paniikista, tunnistaa ahdistavia ja haitallisia ajatuksia ja muuttaa niitä realistisempaan suuntaan sekä häiriötilanteita laukaisevien tekijöiden tunnistaminen. Käyttäytymisterapiassa ajatusten, uskomusten ja käyttäytymisen muuttamiseen sovelletaan mm. altistamista pelottaviin tilanteisiin, mielikuvaharjoituksia sekä tarkastelemalla välttämiskäyttäytymistä. Asiakasta kannustettiin suuntaamaan ajatuksensa käyttäytymiseensä siten, että jääkö tilanteeseen paniikin tunteesta huolimatta ja samalla pois miettimästä saiko paniikkikohtauksen vai ei. Tarkoituksena oli huomata, että jokaisesta tilanteesta voidaan tehdä useita tulkintoja ja että tuntemus, ajatus ja käytös seuraavat toisiaan. Voi myös kysyä itseltään mitä ajattelin, mitä pelkään? Asiakkaan tuli oppia arvioimaan ajatuksiaan muiden kuin ahdistukseensa perustuvien tulkintojen perusteella.

Henkilöhistoria

Asiakkaana nuori nainen, neljännen vuoden yliopiston opiskelija. Lapsuus ollut perhekeskeinen. Muuttanut kotoa 1,5 vuotta sitten, asui aluksi yksin, poikaystävä muutti myöhemmin samaan asuntoon. Nyt on huolissaan, käykö tapaamassa vanhempiaan riittävän usein. Keväällä sattunut herkkä tapahtuma poikaystävän kanssa on jättänyt epäluottamusta. Harrastaa liikuntaa ja pitää ruuanlaitosta ystäville. Elokuussa sattui nielemisongelma, josta tehtiin lukuisia tutkimuksia, kaikki kuitenkin negatiivisia. Tuntee nyt ahdistuneisuutta ja olonsa stressaantuneeksi.  Poikaystävä on tukena ja auttaa. Syksyn aikana opintojen eteneminen oli hidastunut.

Ongelman esittely ja hoitosuositukset

Asiakas kuvasi viisi kuukautta sitten elokuussa ruokailun yhteydessä ilmenneen paniikinomaisen kohtauksen, kun kananpala jäi kurkkuun, pelästyi, tunsi tukehtumisentunnetta ja pelkoa. Samalla  tuli katastrofiajatuksia, nieleminen vaikeutui ja nielussa tuntui myös toista ruokaa syödessä. Hän tuskastuu ja ahdistuu tilanteesta ja viikon sisällä tilanne paheni niin, että  kehittyi kaulan alueen dystonia, joka ilmeni nielemisessä kivun tuntemuksina. Henkilö alkoi välttää kiinteän ruoan syömistä ja kun hänen mielessään oli uhka- ja vaarakuvia, hänelle suoritettiin perusteelliset lääkärintarkastukset, tutkimukset Neurologian poliklinikalla, useita kokeita sekä fysioterapeutin ja puheterapeutin tarkastukset. Neurologilta sai vahvaa lääkitystä, Rivatril, annostus aloitettiin pienestä määrästä ja sitä suurennettiin vähitellen, alkaen puolesta tabletista vuorokaudessa päätyen kahteen kokonaiseen tablettiin vuorokaudessa. Kun terveydenhuollossa perusteellisissa tutkimuksissa ja kokeissa syksyn aikana ei ollut löytynyt mitään elimellistä eikä muitakaan syitä nielemisen aikana tuntuviin kivun tuntemuksiin, arvelee asiakas itse henkisten juttujen olevan taustalla, ei keksi mikä ja oli sitä mieltä, että asialle on tehtävä jotakin. Neurologi ja fysioterapeutti suosittelivat  käyttäytymisterapian ja rentoutumisen kokeilua nielemisongelman helpottamiseksi. Vastaavia tapauksia jonkin verran nähnyt fysioterapeutti suositteli suggestoterapiaa. Neurologi arveli myös, että henkisen puolen asiat voisivat olla ongelman ratkaisu, mutta hän ehdotti lähinnä masennuslääkkeiden kokeilemista. Asiakkaasta ajatus ei tuntunut hyvältä. Tässä vaiheessa asiakas pystyi syömään vain soseutettuja ruokia ja paino oli pudonnut muutaman kilon. On ahdistunut ja stressaantunut tilanteestaan. Haluaisi vähentää tai lopettaa lääkityksen kun kielikin värjääntyy. Tuntee pelkoa lääkeriippuvuudesta ja lääkkeen sivuvaikutuksista ja epäilee, että lääke ei ole oikea hoitomuoto vaivaan, mutta arkailee ja mieltä ahdistavissa tilanteissa kivun tuntu niellessä herkistyy.

Terapian eteneminen ja ongelmat

Asiakkaalle tarjottiin hakemuksesta tammikuussa yksilöllistä rentoutus/suggestoterapiaa ja kognitiivisen psykoterapian prosesseja. Hänelle kuvattiin miten ajatukset, tunteet ja toiminta ovat yhteydessä toisiinsa ja että yleensä tilanteesta tehty tulkinta määrää itse tilannetta enemmän siinä syntyvän reaktion luonteen ja voimakkuuden. Hän oli hyvin kiinnostunut ja motivoitunut hoitoon. Ensimmäisissä istunnoissa keskustelimme paniikkiluotoisesta kohtauksesta, levottomuudesta, autonomisen hermoston aktivoitumisesta ajattelun, tulkintojen ja mielikuvien vaikutuksista, ahdistusta herättävistä fyysisistä tuntemuksista ja nielemisen ongelmista. Tarkastelimme rentoutumisen hyödyllisyyttä. Tarkoituksena oli normalisoida tilannetta, kaikillehan saattaa sattua, että nielee väärään kurkkuun ruokaa. Asiakkaan kanssa yhdessä tarkastelimme ahdistavia ajatuksia ja käyttäytymisreaktioita kuten välttely- ja turvakäyttäytyminen sekä altistamisharjoituksia, joita tulemme toteuttamaan vähitellen. Aluksi nielemiskipua pyritään hallitsemaan mieluummin kuin yritetään poistaa se kokonaan. Alkuvaiheen kotitehtävinä henkilön tuli tarkkailla ajatuksia, fyysisiä tuntemuksia ja käyttäytymistä myös muita kuin nielemiseen liittyviä heti nielemisen kivun tunteen tullessa. Istunnoissa rentoutusharjoitus tuntui hyvältä, oli sykähdyttävä olo, turvallisuuden tunne ja kiinnittää nyt huomiota eri asioihin. Kotioloissa oli riitaa, tuli sekava olo ja erilaisia tunteita, söi pannukakkua mutta henkinen lukko esti kiinteämmän ruoan syömisen. Oli motivoitunut kokeilemaan kiinteää ruokaa. Kävimme läpi henkilön ajatuksia ja tuntemuksia ja terapian etenemistä sekä teimme runsaasti rentoutus- ja mielikuvaharjoituksia, joissa etäännytettiin haitallisia tunteita ja palautettiin mieleen ruokailutapahtumia ja ruoan makuja ennen ongelmatapahtumaa. Ajoittain asiakas tunsi jätetyksi tulemisen pelkoa ja myös poikaystävän hätävalhe kalvoi, kuitenkin kylpylässä käynti poikaystävän kanssa oli tosi kivaa ja vaikka kaula tuntui kireältä, niin antoi olla. Myöhemmin istunnoissa syvässä rentoutumis-/hypnoositilassa mielikuvaharjoituksena asiakas valmisti kutsumilleen ystäville mieliruokaansa ja kaikki nauttivat ruoasta, myös asiakas itse söi huomaamattaan kuten ennen ongelmaa, ja samalla kaikki keskustelivat innostuneesti kiinnostavista aiheista kohdistaen huomionsa täysin keskusteluaiheeseen. Altistamisharjoituksena asiakkaalle tarjottiin vastaanotolla kuin luonnollisena tapahtumana rusinoita, joita hän söi ongelmitta ja myöhemmin tarjottiin mehua ja leivosta onnistuneesti. Kotitehtävänä asiakas kutsui ystäviään iltapalalle, jossa tarjosi pizzaa, ja hän itse söi useamman palan normaalisti. Ruoan nieleminen oli paras palkinto. Istunnoissa kävimme läpi altistamisharjoituksia ja myös miten ne parhaiten suoritetaan eli asteittain lisätään kiinteän ruoan osuutta ja ruokailua automatisoidaan. Tässä vaiheessa asiakas täytti kognitiivisen psykoterapian itsehavainnointilomakkeen. Tämän tarkoituksena oli oivaltaa, miten erilaiset ärsykkeet elinympäristössä toimivat laukaisijoina reagoinnille ja ymmärtää, miten ajatukset, tunteet ja teko seuraavat toinen toisiansa ohjaten näin kohti oman toiminnan parempaa säätelyä ja itseymmärrystä. Keskustelimme   voimakkaimmista ”kuumista” tunteista ja niihin liittyvistä tietoisuuden läpi kulkevista automaattisista ajatuksista juuri ennen tunteen voimistumista, toiminnasta tilanteen aikana, onko ajatus tosi vai epätosi sekä vaihtoehtoisesta näkökulmasta. Asiakas mieltyi itsehavainnointiin ja täytti lomakkeen viikoittain. Vähitellen asiakkaan rohkeus lisääntyi ja kiinteän ruoan syönti lisääntyi, tosin välillä oli takapakkia ja tuntui että ei voi syödä, nyt syö paahtoleipää, lasagnea, on iloinen, ihania makuja. On rohkeutta lisätä edelleen kiinteän ruoan käyttöä vaikka nielussa on tuntemuksia. Pohdimme, että tuntemukset ovat luonnollisia, koska elimistö on pitkän ajan kuluessa mukautunut soseutettuun ruokaan ja ajan myötä tottuu jälleen kiinteään ruokaan.

Terapian tulokset

Asiakas halusi keskustella neurologin kanssa lääkkeen vähentämisestä, koska voi jo syödä kiinteää ruokaa. Puhui neurologille edistymisestään ja päätöksenä oli kokeilla lääkityksen lopettamista, kaksi viikkoa puoleen annokseen ja sitten kaksi viikkoa ja lääkitys loppuu. Istunnoissa teimme edelleen joka kerta rohkaisua antavia mielikuvaharjoituksia ja altistamisharjoituksia sekä mielen ja kehon rentoutumisharjoituksia ja keskustelimme itsehavainnointilomakkeen ajatuksista. On syönyt leipää, paahtoleipää, keittoa, maistellut vaihtelevia ruokia, nielun alue eri tuntuinen, välillä nielu kireä, helpotti kun söi jäätelöä. Kun syöminen sujuu, palkitsee itsensä ulkomaan matkalla. On vahvoja tunnefiiliksiä, kuvittelua, ahaa-elämyksiä, ei syyllistä ketään, on vapautunut ja omaa toivon fiiliksiä. Kävi vielä puheterapeutilla, ei löytynyt mitään, suojamekanismit toimivat hyvin ja esteitä ei ole syömiselle. Olo tuntuu itsevarmemmalta, tasapainoiselta ja ajatukset suuntautuvat tulevaisuuteen. Lääkitys loppui, syöminen sujui ilman lääkitystä yhä isompia paloja, syödessä ajatukset muualla, tekee ristisanatehtäviä tai lukee, ihmetteli muuttunutta tilaansa, suunnitteli ruokalistoja. Mielikuvaharjoituksessa vahvistui ohjeita, miettii normalisoitumista, kaikki muuttuu, tulee tekemään mitä aikaisemminkin. Syksyllä opiskelu ei ollut tehokasta, kun oli ongelmia, nyt opiskelee tehokkaammin. Keväällä läpäisi ison tentin hyvällä arvosanalla. Poikaystävänkin mielestä on nykyisin positiivinen ja vanhemmat ovat kommentoineet myönteisistä vaikutuksista. Iloitsee kun voi olla ilman lääkettä. Tilasi ajan  neurologille. Nyt neurologi toteaa, kun ruokailu käy monipuolisesti ja lääkitys on lopetettu eikä ongelmia ole esiintynyt niin tapauksen kannet laitetaan kiinni ja suljetaan nyt. Olo tuntui rentoutuneelta ja helpottuneelta. Istunnossa mielikuvaharjoituksena oli vielä keskustelu oireen kanssa, tosi jännittävä tilanne, kun vastakkain oireen kanssa, silmästä silmään, miettii, kysyy itseltään syömisestä, hyväksi elimistölle, näkee mikä stressaa, muuttaa ajatustottumuksiaan, antaa ajatusten ja tunteiden tulla ja mennä, ne ovat väliaikaisia, on itse itsensä paras ystävä. Istuntojen päätteeksi kertasimme henkilön terapiasta saamaa hyötyä, voittamansa esteet, saavuttamansa tavoitteet ja kuntoutumisensa. Hänellä on myös keinoja käsitellä mahdollisia uusiutuvia tilanteita.

Asiakas on itse lukenut ja tehnyt tarkentavat kommenttinsa artikkeliin ja hänen mielestään artikkelin voi julkaista tarkoituksena olla hyödyksi toisillekin nielemisongelmista kärsiville.

Helsinki  5.9.2012      
Olavi Tenni, FM, suggestoterapeutti,   
opinnot: psykologian ja gerontologian cum laude opinnot yliopistossa,
kognitiivisen psykoterapian perustaidot, lyhytterapian opintoja